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保険外併用療養費

高度先進医療など保険外の療養でも保険との併用が認められる場合があります


健康保険で認められていない療養を受けたときは、すべてが保険外として扱われ、全額自己負担となります。しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するため、保険で認められていない療養を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養」、「患者申出療養」と「選定療養」であれば、保険が適用される療養にかかる費用は保険診療に準じた保険給付が行われます。これを「保険外併用療養費」といいます。

・評価療養

医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。

・患者申出療養

患者からの申し出を起点として、国内未承認医薬品等の使用や国内承認済みの医薬品等の適応外使用等を迅速に保険外併用療養として使用できる療養のことです。

・選定療養

特別な療養環境など、患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養のことです。

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・保険との併用が認められる保険外の療養

評価療養 選定療養
一定の要件を満たした医療機関で受ける先進医療(従来の高度先進医療を含む) 特別の療養環境(差額ベッド)の提供
医薬品の治験にかかる診療 予約診察
医療機器の治験にかかる診療 時間外診察
薬価基準収載前の承認医薬品の投与 200床以上に紹介状なしでかかる
初診および再診
保険適用前の承認医療機器の使用 制限回数を超える医療行為
薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用 180日間を超える入院
薬価基準に収載されている医療機器の適応外使用 前歯部に金合金などの材料を使用
  金属床総義歯
  小児う蝕治療後の継続管理
  特定機能病院等に紹介状なしでかかる
初診および再診
患者申出療養
 患者がかかりつけ医等と相談のうえ、保険外の最先端医療技術と保険診療の併用を希望した場合、臨床研究中核病院または特定機能病院に申出を行います。患者は治療の有効性や安全性等の説明を受けたうえで、臨床研究中核病院等が作成した意見書を添えて、国に患者申出療養の申請を行います。
 国による審査期間は、先進医療では6ヵ月程度かかっていましたが、患者申出療養では原則6週間(前例がある医療については原則2週間)に短縮されます。
 審査が認められると、申出を受けた臨床研究中核病院等で治療が行われますが、審査結果によっては、患者の身近な医療機関での実施が可能となる場合もあります。


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