申請書一覧
適用関連
給付関連
| 書式 | 記入例 | |
|---|---|---|
| 療養費支給申請書(A4) | ||
| 療養費支給申請書（装具）(A4) | ||
| 装具作製確認書(A4) | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用）(A4) | ||
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）(A4) | ||
| 療養費支給申請書（治療用眼鏡等）(A4) | ||
| 療養費支給申請書（海外受診用）(A4) | ||
| 診療内容明細書（海外受診用）(A4) | ||
| 領収明細書（海外受診用）(A4) | ||
| 歯科診療内容明細書（海外受診用）(A4) | ||
| 健康保険用国際疾病分類表(A4) | ||
| 限度額適用認定申請書(A4) | ||
| 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書(A3) | ||
| 出産手当金請求書(A3) | ||
| 出産育児一時金請求書(A4) | ||
| 埋葬料（費）請求書(A4) |