診療所型歯科健診申込み

診療所型歯科健診

以下の項目にご入力いただき、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
は必須項目です。

※「保険証記号」「保険証番号」は保険証を見て、半角数字で入力してください

こちらの申込みフォームから歯科診療所の予約を行うことはできません。
診療所に直接予約をした後、予約内容をこちらのフォームから当組合に申請してください。

※受診者ご本人様が直接診療所に予約をした後、受診1週間前までに当組合にご連絡ください。ご入力情報を確認後、必要書類を社内便にてお送りいたします。
受診日直前(6日前~前日)のお申込みの場合はご連絡ください。(当組合まで直接取りに来ていただく場合もございます)

健診機関への予約方法は下記のページをご確認ください。
病気の予防

入力された項目に不備がございます。
もう一度入力内容をお確かめのうえ「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

保険証記号
(保険証を見て、半角数字で入力してください)
保険証番号
(保険証を見て、半角数字で入力してください)
会社名
所属部署
連絡先
(ハイフンなしで入力してください)
日中連絡のとれる電話番号を必ず記入してください
内線番号
(ハイフンなしで入力してください)
連絡のとれる番号を必ず記入してください
被保険者氏名
メールアドレス ご入力いただいたアドレスへ確認メールをお送りします。ドメイン設定(受信拒否設定)されていると届きません。ドメイン設定の解除をお願いします。
受診者氏名
性別
年齢 ※年度末年齢16歳以上
生年月日
続柄
受診予定日 表示されるカレンダーから日付を選択してください
歯科医院名 ※受診可能な医院はこちら
歯科医院所在市区町村
歯科医院電話番号
(ハイフンなしで入力してください)
備考欄